[临床经验讨论] 功能性消化不良的证治探讨
功能性消化不良系指慢性上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等上腹部症状1年内累计超过12周，而各种客观检查未能发现器质性疾病的一种病症。该病属中医学“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等证的范畴。辨证分型以气滞型为多，虚寒型、胃阴不足型次之，痰浊瘀阻型较少见。健脾和中、疏肝理气、和胃降逆为其基本治疗法则。
1 辨证要点
1.1 辨有邪无邪：邪气内侵，阻遏中焦；食饮无度，积谷难消；情志不遂，气机郁滞。多属有邪。
1.2 辨虚实：腹痛绵绵,痞满时减,喜揉喜按,不思饮食,食少不化,大便溏薄多为虚证。消谷能食，大便闭结，痞满急迫，按之满甚多为实证。
1.3 辨寒热：痞满绵绵,得热则舒，口淡不渴,苔白，脉沉者多为寒。痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者多为热。
1.4 辨气血：一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。气滞者多有胀痛，疼痛与情绪有关。气虚者除胃痛外，常伴脾胃虚弱之象。在血者，有血瘀和血虚之别。血瘀者，疼痛固定不移，痛如针刺。血虚者，兼有面色不华，头晕目眩，唇甲舌淡等。
2 证治要点
2.1 肝气郁结：胃脘胀闷，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脉弦。证候分析：肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症；气滞肠道，则大便不畅；病在气分而湿浊不甚，故苔多薄白。弦脉主痛、主肝。治法：疏肝理气和胃。方用五花芍草汤加减。
例：陈某，男，38岁。2005年10月20日初诊。间歇胃脘隐痛近2年，肝胆B超、胃镜检查正常。经用多种中成药、西药治疗未愈来诊。诊见：胃痛隐隐，上腹胀满，连及右胁，叹气则舒，纳食不馨，大便不畅，舌苔薄黄，脉弦。证属肝郁气滞，治宜疏肝理气和胃。拟五花芍草汤加味：旋覆花、代代花、玫瑰花、绿萼梅、蒲公英、白芍、炙甘草各10g，厚朴花6g。水煎服。上方治疗半月，症状基本消失，继方蒲公英改15g，加太子参15g,调理半月，以资巩固。随访1年未复发。
2.2 脾胃虚寒:神倦乏力,胃脘隐痛,空腹痛甚,得热痛减,泛吐清水，纳差便溏,舌淡苔白，脉细弱。证候分析：脾主四肢，主运化。脾胃虚寒，则神倦乏力；运化失常，则升降失司，浊气滞留，中焦痞塞。上腹隐痛，食少纳呆，得食痛减，遇冷加剧，大便稀薄，舌淡、苔白，脉细弱均为脾胃虚寒之候。治法：温中健脾。方用理中汤加减。
例：张某，女，26岁。2005年3月15日来诊。胃脘隐痛1年余，胃镜检查示：浅表性胃炎，HP-。经用中、西药治疗,疗效欠佳。诊见：上腹隐痛，食少纳呆，泛吐清水，得热减轻，遇冷加剧，大便稀薄，舌淡、苔薄白，脉细。证属脾胃虚寒，治宜温中健脾止痛。拟理中汤合黄芪建中汤加味：党参、红枣各15g，白术、桂枝、白芍、炙甘草各10g，干姜、砂仁各6g，黄芪18g。水煎服。治疗半月，症状未消失，上方桂枝改6g，加附子5g，连用半月，诸症消失，续方附子改3g，继服1月，随访至今未复发。
2.3 胃阴不足：胃痛隐隐，或有烧灼感，饥不欲食，口燥咽干,大便干结，舌红少津，无苔或花剥苔，脉细数。证候分析：胃喜润恶燥，胃阴不足，虚热内生，热郁于胃，胃气失和，故胃脘隐隐灼痛；胃失滋润，胃纳失权，则饥不欲食；阴不上承，则口燥咽干；下不能润肠，故大便干结；舌红少津、无苔或花剥苔，脉细数皆为阴液不足之证。治法:益胃养阴。方用益胃汤合一贯煎加减。
例：王某，女，18岁。2006年8月20日初诊。间歇性胃脘隐痛近半年，伴上腹胀满，嗳气，每于学习紧张或生气后加重，胃镜示：胃窦粘膜点状充血，HP-。诊为慢性浅表性胃炎，功能性消化不良。服用西药治疗2月无效来诊。诊见：胃痛隐隐，时有烧灼感，咽干口燥,大便干结，舌红少津、苔花剥，脉细数。证属郁热伤阴，胃阴亏虚，胃失濡养，治宜养阴和胃，理气止痛。拟益胃汤合一贯煎加减：沙参、麦冬、玉竹、川楝子、绿萼梅、旋覆花、白芍、炙甘草各10g，生地、石斛各15g。水煎服。上方治疗1月，症状消失，继以原方调理半月，以资巩固。随访1年未复发。 2.4 痰浊瘀阻：上腹刺痛，痛有定处，嘈杂纳呆，厌食嗳气，口干不欲饮，肠鸣便溏，口中粘腻，舌黯红、苔白腻或黄腻，脉濡滑或涩。证候分析：脾胃素弱，运化失常，水湿停滞，酿生痰浊，结于中焦，则嘈杂纳呆，厌食嗳气；痰浊内停，津液不能上承，则口干不欲饮，痰入肠道，肠鸣便溏；气机升降失常，痰滞碍血，血行受阻，痞结不开，不通则痛。口中粘腻，舌黯红、苔白腻或黄腻，脉濡滑或涩系痰浊瘀阻之征。治法:化痰活血，通络止痛。方用二陈汤合丹参饮加减。
例：陈某，女，55岁。因胃镜检查提示慢性胃炎，于2006年5月8日初诊。诊见：上腹部刺痛10月余，夜间痛甚，畏寒肢冷，嗳气频繁，口淡粘腻，舌紫黯、苔白腻，脉细涩。证属痰浊瘀阻，治宜化痰活血，温阳理气。拟二陈汤合丹参饮加减：姜半夏、陈皮、厚朴、高良姜各10g，茯苓12g，紫丹参30g，白檀香、砂仁、生甘草各6g。水煎服。上方治疗14天，诸症明显好转，次诊加太子参15g,续进14剂后而愈。随访半年未复发。
3 体会
功能性消化不良临证以肝气郁结型多见，笔者常用五花芍草汤施治，多获良效。该方系自拟方，由已故名医魏长春先生所创的五花芍草汤去白扁豆花、佛手花，加旋覆花、代代花而成。方中旋覆花降气止呕，治胃脘痛流窜两胁时效佳；玫瑰花、绿萼梅疏肝解郁，理气和胃；厚朴花配代代花可治肝郁气滞，脾胃不和，胸胁胀痛，胃痛食少之症；白芍、炙甘草养血柔肝，缓急止痛。诸药配伍可起到疏肝理气，和胃止痛之功。总体来说，功能性消化不良的治疗还是以辨证施治为主。
